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1 | Solicitação de Reembolso - Deslocamento terrestre com veículo próprio | ||||||||
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6 | Orientações para preenchimento: | ||||||||
7 | 1. Fazer login no Google com e-mail institucional. O formulário só será editável se o usuário estiver logado com a conta Google institucional. | ||||||||
8 | 2. O formulário é online e para todos. Caso alguém já esteja utilizando o formulário, por favor, aguarde a finalização do preenchimento para começar um novo. | ||||||||
9 | 3. Depois de preencher o formulário, imprima-o em PDF e depois apague os dados no botão alaranjado "Apagar dados" para o próxima pessoa utilizar. | ||||||||
10 | 4. Caso você deseje guardar o PDF, clique no botão verde depois de preencher o formulário. O documento estará salvo no seu Google Drive. | ||||||||
11 | 5. O preenchimento de todos os campos é obrigatório. | ||||||||
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13 | Setor | e-Protocolo | |||||||
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16 | Data registro | Dotação | Fonte | Vinculado à SPP | Vinculado à SDC | ||||
17 | 500 | ||||||||
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19 | Curso/Projeto/Evento | ||||||||
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22 | Justificativa | ||||||||
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25 | Períodos do Curso/Projeto/Evento | ||||||||
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28 | Dados do Credor | ||||||||
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30 | CPF | Nome | |||||||
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33 | Endereço | Cidade | UF | CEP | |||||
34 | PR | ||||||||
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36 | Telefone | ||||||||
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39 | Dados Bancários do Credor | ||||||||
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41 | Número do Banco | Agência | Conta | DV | |||||
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44 | Dados do itinerário e veículo | ||||||||
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46 | Identificação do veículo | ||||||||
47 | Modelo | Placa | Cor | ||||||
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50 | Cidade de origem | Cidade de destino | Distância em KMs (Ida e volta) | Incluir adicional de pedágio | |||||
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52 | Consultar distância entre cidades: | Clique aqui para consultar | |||||||
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54 | Data viagem | Data retorno | Valor apurado (em R$) | ||||||
55 | R$ 0,00 | ||||||||
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58 | (assinado digitalmente) | (assinado digitalmente) | |||||||
59 | Chefe departamento | Chefe centro | |||||||
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68 | TERMO DE RESPONSABILIDADE DE DESLOCAMENTO EM CARÁTER EXCEPCIONAL, EM VEÍCULO PARTICULAR | ||||||||
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70 | Data da viagem | Data de retorno | |||||||
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73 | Origem | Destino | |||||||
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76 | Identificação do veículo | ||||||||
77 | Modelo | Placa | Cor | ||||||
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80 | Considerando o princípio da razoabilidade em deslocamento por meio de veículos de municípios próximos para participar de eventos de interesse público; Considerando o acórdão Tribunal de Contas do Estado do Paraná, nº 3630/2018 - Tribunal Pleno que trata da possibilidade de pagamento de despesa com combustível, por motivo de trabalho, quando o deslocamento do profissional ocorrer com veículo particular e no interesse da instituição solicitante; Eu: | ||||||||
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82 | Identificação do responsável | ||||||||
83 | Nome | CPF | |||||||
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86 | Residente em | UF | |||||||
87 | PR | ||||||||
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89 | Pelo presente termo assumo total e plena responsabilidade pela viagem em meu veículo, desde a origem do meu domicílio até o destino, isentando a Universidade Estadual de Maringá de quaisquer ônus, sejam decorrentes de sinistro, desgaste, multas e danos causados ao veículo, a si próprio ou a terceiros, em razão do deslocamento. | ||||||||
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91 | Declaro estar ciente que receberei indenização somente pelo gasto com combustível e pedágio (quando for o caso), na proporção de quilômetro rodado total, na ida desde a saída da minha origem até o destino e no respectivo retorno a minha origem. | ||||||||
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93 | Maringá, | 15/05/2024 | |||||||
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96 | (Assinado digitalmente) | ||||||||
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99 | *As informações constantes nesse Termo de Compromisso são de responsabilidade única do colaborador externo. | ||||||||